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打擊欺詐騙保 醫保基金監管也將引進“黑名單”

發布時間:2019-03-05|來源:《中國信用》雜志|專欄:信用研究

    日前,為加強醫療保障基金監管,堅決打擊欺詐騙保行為,國家醫保局發布了《關于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》(以下簡稱《通知》)。《通知》明確提出要推進誠信體系建設,促進行業自律。《中國信用》雜志記者獲悉,此前在各個領域聯合獎懲中發揮了巨大威力的黑名單制度也被引進了醫保基金監管。相關評論認為,黑名單將推動醫藥機構由被動轉向主動,通過自律減少欺詐騙保的發生。

  《通知》指出,要結合誠信體系建設試點,探索建立嚴重違規定點醫藥機構、醫保醫師和參保人員“黑名單”制度,并完善“黑名單”向社會公開的方式方法,積極推動將醫療保障領域欺詐騙保行為納入國家信用管理體系,建立失信懲戒制度,發揮聯合懲戒威懾力。

  《通知》要求,針對不同監管對象多發、高發的違規行為特點,聚焦重點、分類打擊、對應施策。其中,針對定點醫療機構,要進一步按照其服務特點確定監管重點;對二級及以上公立醫療機構,重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規行為;對基層醫療衛生機構,重點查處掛床住院、串換藥品、耗材和診療項目等行為;對社會辦醫療機構,重點查處誘導參保人員住院、虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、掛床住院、盜刷社保卡等行為。針對定點零售藥店,重點查處聚斂盜刷社保卡、誘導參保人員購買化妝品、生活用品等行為。

  《通知》對2019年開展打擊欺詐騙保專項治理進行了部署,要求各省份在2018年打擊欺詐騙保專項行動工作基礎上,結合地方實際,針對薄弱環節,確定1個~2個專項治理重點,集中力量予以嚴厲打擊。3月底前,研究制訂全省統一的專項治理工作方案,并報國家醫療保障局備案;4月~8月,各統籌地區開展專項治理自查工作;9~10月,省級醫保部門開展抽查復查,并于11月底前向國家醫療保障局報送專項治理工作總結。

  《通知》明確,對參保人員,重點查處偽造虛假票據報銷、冒名就醫、使用社保卡套現或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。針對醫保經辦機構(包括承辦基本醫保和大病保險的商保機構),要加強監督檢查,重點查處內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用以及內部人員“監守自盜”“內外勾結”等行為。

  據悉,今年醫療保障基金監管工作還將建立有獎舉報制度,各地要按照《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》要求,會同相關部門,制訂出臺舉報獎勵具體實施細則,并依法保護舉報人合法權益,不泄露舉報人相關信息。

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